IhF-Newsletter

Aktueller Newsletter

IhF-Newsletter April 2014

Vorwort

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

 

Fortbildung ist mehr als Wissensvermittlung! Gemeinsames Lernen und das Austauschen von eigenen Erfahrungen führt nicht nur durch Wissenszuwachs, sondern auch durch Eigenreflexion zum Kompetenzerhalt. Durch Reflexion in der Gruppe von „Gleichen“ moderiert oder auch initiiert durch einen Hausarzt/Hausärztin werden eben auch Selbstbewusstsein und Solidarität gestärkt. Dies ist der Grund dafür, dass das IhF das Motto „von Hausärzten für Hausärzte“ immer berücksichtigt. Inhaltlich und strukturell ergibt sich daraus, dass wir natürlich mit Spezialisten (auch in der Fortbildung) kooperieren, aber uns dabei nicht sagen lassen, wie wir unsere Beratungsanlässe zu lösen haben. In unseren Fortbildungen stellen wir die Fragen, die uns in der Praxis beschäftigen, denn unsere Sicht ist für uns entscheidend. Stärken Sie ihr Selbstbewusstsein und besuchen Sie die Fortbildungsveranstaltungen ihres Berufsverbandes!

 

In diesem Sinne,

Ihr

Hans-Michael Mühlenfeld

 

Aktuelle wissenschaftliche Meldungen und Pharmakovigilanzhinweise

Meldungen von Arzneimittelnebenwirkungen an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bitte hier

 

IhF-Fortbildungen und Kongresse

Jahresterminplanung – Save the date

30. Seminarkongress in Lüneburg, 16.-18. Mai

Allgemeinmedizin Update in Langeoog, 02.-06. Juni

Hautkrebs-Screening in Köln, 10. Mai

8. HÄT Westfalen-Lippe in Bad Sassendorf , 05.-06. September

DEGAM Kongress in Hamburg, 18.-20. September

39. practica in  Bad Orb, 22.- 25. Oktober

 

Aktuelle IhF Kompakttage                       

Freiburg, 14. Mai 2014

Regensburg, 17. Mai. 2014

Stuttgart, 23. / 24. Mai. 2014

Ulm, 25. Juni. 2014

Psychosomatische Grundversorgung

Starker Schulungsbedarf weiterhin vorhanden! Aus diesem Grund hat das IhF in 2014 mit einer Gruppe kompetenter von der KV anerkannten Referenten/innen weitere Kurse in Nordrhein, Rheinland-Pfalz und Hessen aufgebaut. Sie haben nun die Möglichkeit in nur zwei Wochenenden den 50 Stunden Kurs Psychosomatische Grundversorgung (30 Stunden verbale Interventionstechniken und 20 Stunden Theorieseminare) anrechenbar für die Qualifikation zur Erbringung Psychosomatischer Leistungen gem. § 5 Abs. 6 der Psychotherapievereinbarung zu buchen. Weisen Sie zusätzlich über einen Zeitraum von 6 Monaten 30 Stunden Balintgruppenarbeit nach, haben Sie bereits Ende 2014 eine Teilnahmevoraussetzung für bestimmte HzV-Verträge erfüllt und können ebenfalls die Abrechnungsgenehmigung bei Ihrer KV beantragen. 

 

Zusätzlich Clopidogrel nach Stroke unter Aspirin schadet nur

838 Patienten aus der ursprünglichen Studie standen zum Zeitpunkt ihres erstmaligen LIH unter Aspirin und konnten somit für diese Post-hoc Analyse ausgesucht werden. Diese Patienten wurden im Mittel während 3.5 Jahren in der Studie verfolgt, das mittlere Alter war 66 Jahre, 65% der Patienten waren Männer. Zufälligerweise unterschieden sich die Interventionsgruppen bezüglich Alter signifikant voneinander: Die Patienten die zu Aspirin plus Clopidogrel randomisiert wurden waren durchschnittlich 7 Jahre jünger.

 

Während der Beobachtungszeit wurden die zugewiesenen Interventionen zu >90% eingehalten. Ein erneuter ischämischer Hirninfarkt ist in den beiden Gruppen vergleichbar häufig aufgetreten (3.1% unter Aspirin plus Clopidogrel, vs. 3.3% unter Aspirin plus Placebo). Auch intrakranielle Blutungen waren in beiden Gruppen exakt gleich häufig, ebenso akute Myokardinfarkte. Gastrointestinale Blutungen allerdings waren signifikant häufiger unter Aspirin plus Clopidogrel (1% der Patienten pro Jahr versus 0.4%). Ebenso signifikant erhöht war die Gesamtmortalität in dieser Gruppe (2.9% der Patienten pro Jahr versus 1.4%). Interessanterweise war nicht nur die Gesamtmortalität, sondern auch die Mortalität an vaskulären Todesursachen signifikant höher unter Aspirin plus Clopidogrel.

 

Die Studie zeigt, dass bei Patienten, die bei einem LIH bereits unter Aspirin standen, das Hinzufügen von Clopidogrel keine zusätzlichen Rezidive von ischämischen Hirninfarkten verhindern konnte. Allerdings war diese Kombinationsbehandlung mit mehr als doppelt so vielen gastrointestinalen Blutungen und mit einer doppelt so hohen allgemeinen Mortalität assoziiert. Patienten in der Gruppe unter Aspirin plus Clopidogrel waren deutlich jünger. Dadurch besteht die Gefahr einer Verzerrung, die Sterblichkeitsrate war nur schon aufgrund dieses Altersunterschiedes in dieser Gruppe eigentlich tiefer zu erwarten. Trotzdem wurde hier aber bei dieser jüngeren Patientengruppe eine höhere Mortalität festgestellt, dies spricht nun besonders stark gegen die Kombinationsbehandlung mit Aspirin plus Clopidogrel nach LHI.

 

Meta-Analyse zeigt Coxibe, Diclofenac und Ibuprofen erhöhen kardiovaskuläres Risiko um ca. ein Drittel

Risiken und Nutzen gilt es genau abzuwägen. Einer sehr großen Meta-Analyse mit 350 000 Patienten zufolge erhöhen Coxibe, Diclofenac und Ibuprofen in etwa vergleichbarer Weise das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Gefäßpatienten sollten deshalb möglichst Naproxen erhalten.

 

Die Ergebnisse im Einzelnen:

Die Inzidenz relevanter vaskulärer Ereignisse wurde durch Coxibe (Rate ratio (RR) 1,37, 95%-Konfidenzintervall (KI) 1,14-1,66) und Diclofenac (RR 1,41, 1,12-1,78) um gut ein Drittel gesteigert. Dies war im Wesentlichen bedingt durch koronare Ereignisse (Coxibe RR 1.76, 1,31-2,37; Diclofenac RR 1,70, 1,19-2,41). Ibuprofen erhöhte ebenfalls das Risiko für koronare Ereignisse (RR 2,22, 1,10-4,48), während der Gesamteffekt auf relevante vaskuläre Ereignisse nicht signifikant war (RR 1,44, 0,89-2,33). Dies bedeutet, dass bei 1.000 behandelten Patienten in einem Jahr durch Coxibe und Diclofenac drei zusätzliche relevante vaskuläre Ereignisse hervorgerufen werden, von denen eines tödlich verläuft. Naproxen war nicht mit einem erhöhten Risiko für vaskuläre Ereignisse assoziiert (RR 0,93, 0,69-1,27). Vaskuläre Todesfälle traten signifikant häufiger unter Coxiben (RR 1,58, 1,00-2,49) und Diclofenac (RR 1,65, 0,95-2,85) auf, während die höhere Rate unter Ibuprofen nicht signifikant war (RR 1,90, 0,56-6,41). Eine Risikoerhöhung konnte diesbezüglich für Naproxen nicht festgestellt werden (RR 1,08, 0,48-2,47). Das Risiko für eine Herzinsuffizienz wurde mit allen NSAR in etwa verdoppelt. Ebenso waren alle NSAR mit einer erhöhten Rate gastrointestinaler Komplikationen assoziiert: Coxibe RR 1,81, 1,17-2,81; Diclofenac RR 1,89, 1,16-3,09; Ibuprofen RR 3,97, 2,22-7,10; Naproxen RR 4,22, 2,71-6,56).

 

Fazit:

Hochdosiertes Diclofenac, Coxibe und wahrscheinlich auch Ibuprofen haben ein vergleichbares Risiko für relevante vaskuläre Ereignisse. Dies gilt nicht für Naproxen, so dass diese Substanz insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko bevorzugt eingesetzt werden sollte, sofern ein NSAR indiziert sein sollte.

 

Vorhofflimmern: Die neuen Antikoagulantien sind wirksamer und sicherer, aber teurer

Was soll man als Hausarzt glauben? Evimed veröffentlicht im Journal Club folgenden Bericht:

Systematic review und Meta-Analyse: 42 211 Patienten wurden mit einem der neuen Antikoagulantia behandelt, 29 272 mit Warfarin. Das mittlere Alter lag bei 70 Jahren, der Anteil an Patienten älter 75 Jahre lag um die 40%, der Frauenanteil lag knapp unter 40%. Die mediane Follow-up Zeit lag zwischen 1.8 und 2.8 Jahren.

 

·    Die Patienten, die mit den neuen Antikoagulantien behandelt wurden, hatten signifikant weniger Schlaganfälle und systemische Embolien wie die mit Warfarin behandelten Patienten (3.1% vs 3.8%, Reduktion um 19%). Die Reduktion ist zum grössten Teil durch die Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle bedingt (0.9 vs 0.4%).

 

·    Die intrakraniellen Blutungen waren in der mit den neuen Antikoagulantien behandelten Patienten nur halb so gross wie in der mit Warfarin behandelten Gruppe (0.7% versus 1.5%).

 

·    Bei den gastrointestinalen Blutungen verhält es sich umgekehrt; signifikant mehr gastrointestinale Blutungen in der Gruppe die mit neuen Antikoagulantien (2.6% versus 2.0%) behandelt wurden.

 

·    Diese Unterschiede waren auch in den Subgruppen vorhanden und die Ergebnisse sind konsistent mit den Ergebnissen über alle Patienten; einzig in den Zentren in denen in weniger als 66% der Zeit die INR Werte innerhalb der therapeutischen Grenzen lagen war die Reduktion an intrakraniellen Blutungen grösser in der Gruppe die mit neuen Antikoagulantien behandelt wurde.

 

·    Die Gesamtmortalität ist um etwa 10% niedriger in der mit den neuen Antikoagulantien behandelten Medikamenten.

 

Kritiker sehen sowohl methodische, als auch persönliche Schwächen der Autoren in den Aussagen. Ein echtes Dilemma für uns Hausärzte!

 

 

„Choosing Wisely®“-Liste der unnötigen Maßnahmen:  Fünf Maßnahmen, von denen der Orthopäde abraten sollte

Choosing Wisely®“ ist eine Initiative der ABIM Foundation (ABIM: American Board of Internal Medicine). Bei dieser Initiative werden die medizinischen US-Fachgesellschaften aufgefordert, für ihren Fachbereich eine Fünf-Punkte-Liste häufig eingesetzter, aber unnötiger Maßnahmen aufzustellen, auf die in der Routinepraxis verzichtet werden sollte. Mit der Kampagne sollen Patienten über unnötige Maßnahmen in der Medizin informiert werden. Ziel ist neben einer verbesserten Versorgung vor allem auch eine Kostenreduktion für das Gesundheitssystem.

Die AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) hat nun für ihren Fachbereich fünf Maßnahmen aufgelistet, von denen nach der gegenwärtigen Studienlage in der Regel abzuraten ist:

  1. Der routinemäßige Ultraschall nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose. Bei unverändertem klinischem Status des Patienten zeigt diese Untersuchung keinen Nutzen im Hinblick auf Symptome und auch keine Relevanz für die Therapieentscheidung.
  2. Die Gelenklavage bei symptomatischer Kniegelenkarthrose. Diese führt zu keinerlei Verbesserung im Hinblick auf Schmerzen, Funktion, Steifheit, Druckschmerzhaftigkeit oder Schwellung.
  3. Die sogenannten Chondroprotektiva Glukosamin und Chondroitinsulfat. Diese haben bei der Arthrose des Kniegelenks keinerlei Nutzen.
  4. Keileinlagen oder auch neutrale Einlagen. Diese haben keinerlei Effekt auf Schmerzen oder funktionelle Ergebnisse bei Kniegelenkarthrose.
  5. Das postoperative Anlegen eines Gipsverbandes nach Karpaltunnelsyndrom-Op. Der Verband trägt weder zu einer Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit der Hand bei, noch schützt er vor Komplikationen. Auch die Patientenzufriedenheit konnte in Studien in der Regel nicht verbessert werden. Dagegen erhöht sich das Risiko für Adhäsionen und Bewegungseinschränkungen.

Neben der AAOS haben bereits zahlreiche weitere US-Fachgesellschaften entsprechende Fünf-Punkte-Listen für ihre Fachbereiche vorgelegt. (mit freundlicher Genehmigung der SüGAM)

 

Neue VERAH® Kompaktkurse

Nutzen Sie die Möglichkeit ihr Team strukturiert weiter zu qualifizieren

1. VERAH® Kongress am 26./27. September 2014 in Bad Kissingen

Info!  Am Sonntag, den 06. April 2014 plant der WDR in der Sendung WESTPOL einen Fernsehbericht zur VERAH® auszustrahlen.